必須ご注意事項への同意 |
お問い合わせいただくには、上記のお問い合わせに関するご注意事項に同意を頂く必要がございます。
|
必須個人情報保護方針への同意 |
お問い合わせいただくには、個人情報保護方針に同意を頂く必要がございます。
|
必須お名前(全角) |
|
必須ふりがな(全角) |
|
必須ご所属先名(施設、会社、団体等) |
|
必須ご所属先部署 |
|
任意患者様、医療関係者 |
|
任意患者様性別 |
|
任意患者様ご年齢 |
|
必須メールアドレス |
正しくご記入ください |
必須メールアドレス(確認用) |
|
住所 |
お問い合わせ内容により、弊社から電話又は郵便により連絡させていただく場合がございますので、よろしければご記入をお願いします |
任意郵便番号 |
※ハイフンなし |
任意都道府県 |
|
任意市区町村 |
|
任意番地 |
|
任意建物名など |
|
任意電話番号 |
※ハイフンなし |
必須製品名 |
|
必須当社の製品の副作用報告ですか? |
|
必須お問い合わせ内容(1000字以内) |
|